▲罗永佳 生于1938年，广东省南海县人（今佛山南海），广东省名中医，广州市中医院主任中医师，曾任广州市中医院院长、广州市中医中药研究所专职副所长、广州中医药大学教授、硕士研究生导师、全国中西医结合周围血管疾病专业委员会副主任委员、广东省中医药学会外科分会副主任委员、广东省中医药科技专家委员会委员、广东省药品审评专家库专家、广州市中医药学会顾问，是广东省第七、第八、第九届人大代表，中国农工民主党广东省委员会常务委员、广州市委员会副主任委员。

罗永佳擅长类风湿性关节炎治疗宜益气温经和血通痹

【基本资料】

韩先生，时年57岁。就诊日期：2017年6月10日。

既往史： 既往高血压病史6年余。

过敏史： 否认药物及食物过敏史。

【发病过程】

主诉： 左下肢活动时疼痛2月余。

现病史：患者多年前因工作原因长期在外露宿感受寒湿之邪，常感左髓关节疼痛，程度轻重不一，偶可连及左下肢，疼痛难忍，每遇劳累或天气变化而疼痛加重，曾在某医院按类风湿性关节炎住院治疗40余日，好转出院后。2月前再逢阴雨连绵，前症复发且更严重，左下肢活动时疼痛加剧。近日纳可，受疼痛影响，眠差，二便尚调。

【首诊证候】

体格检查： 表情痛苦，面色苍白无华。 左下肢痛不可触，关节无红肿。 舌淡，苔白，脉沉细。

辅助检查：血沉偏高，类风湿因子（+），C反应蛋白（+）。

【辨证论治】

中医诊断：痹证—痛痹。

证候诊断：寒湿凝滞、阳气不行。

西医诊断：类风湿性关节炎。

治法：温经祛湿、和血通痹。

处方：威灵仙15g，细辛3g，防己15g，秦艽12g，淫羊藿30g，川乌10g（先煎），姜黄15g，甘草6g。七剂。

用法： 每天一剂，水煎煮为300ml。

【随诊过程】

复诊：2017.06.17

症状及体征：患者服药后，痛减大半。

处方：威灵仙15g，细辛3g，防己15g，秦艽12g，淫羊藿30g，熟附子10g（先煎），姜黄15g，甘草6g，麻黄9g。七剂。

用法：每天一剂，水煎煮为300ml。

复诊：2017.06.24

症状及体征： 服药后大汗出，饮食增加，二便正常，身体轻松，尚能下床活动，惟腰腿酸痛。

处方： 威灵仙15g，细辛3g，防己15g，秦艽12g，淫羊藿30g，熟附子10g（先煎），姜黄15g，甘草6g，续断10g，桑寄生15g，杜仲15g。七剂。

用法： 每天一剂，水煎煮为300ml。

【按语】

《素问·痹论》曰:“寒气胜者为痛痹，以血气受寒则凝而留聚，聚者为痛，是为痛痹，此为阴邪也。” 寒为阴邪，易伤阳气，所谓“阴盛则阳病”。寒主收引，其邪侵犯经络则气血凝滞，运行不畅，则身剧痛，甚至肢体不可屈伸，若寒邪侵至筋骨，则筋骨疼，即“痛者寒气多也”。

本例患者属寒湿盛引起痛痹，非大辛大热之药不能除其寒、解其痛，故以黄芪桂枝五物汤加大辛大热的川乌、祛其寒，秦艽、防己、威灵仙祛风除湿、通络止痛，细辛、姜黄祛风散寒止痛，淫羊藿温肾阳、壮筋骨、祛风除湿，甘草缓急止痛、调和诸药，诸药共奏祛风除湿、散寒止痛之功。

（本案编写：罗永佳 周毅平 ）

腰痛治疗以补肾先

【基本资料】

骆先生，时年32岁。就诊日期 2015年7月28日。

【发病过程】

主诉： 腰痛半年。

病史：半年前开始出现腰背部酸痛不适，劳欲后剧，夜尿频，平素易疲倦，觉偶有头晕、视物昏花。

【首诊证候】

腰背部酸痛不适，劳欲后剧，夜尿频，平素易疲倦，觉偶有头晕、视物昏花。 脉缓，舌淡薄，苔少，右尺弱。

【辨证论治】

中医诊断：腰痛（肾虚证）。

辨证施治： 患者辛劳过甚，养护失当，出现腰背疼痛不适，中医当属腰痛；劳欲后加剧，伴随夜尿频多，为肾虚表现；腰为肾之府，肾气亏虚则腰部疼痛不适，气不固摄，则夜尿频多；肾气亏虚，肾中精气不能上达清窍，则出现头晕、视物昏花等。

治法：补肾养血、理气祛湿。

处方： 川芎10g，青皮10g，菟丝子10g，补骨脂10g，红花10g，当归15g，柴胡12g，益母草15g，熟地黄15g，川牛膝15g，甘草3g。6剂。

【随诊过程】

复诊时间：2015.08.25

症状及体征：腰痛、尿频等症状缓解，诉反复咳嗽2月余。体查可闻及双肺少许哮鸣音，脉缓，舌淡薄，苔少，右尺弱。

西医诊断：腰肌劳损；支气管炎。

中医诊断：腰痛（肾虚证）。

治法：益肾、活血利湿。

处方： 川芎10g，白芍10g，补骨脂15g，红花10g，当归15g，柴胡12g，益母草15g，熟地黄15g，川牛膝15g，甘草6g，淫羊藿15g。7剂。

【按语】

腰痛常因肾虚邪客腰部，导致血气运行不畅，脉络绌急，腰府失养所致。腰痛病久后日因气血虚容易导致血瘀湿困，出现本虚标实之象，故腰痛当以补肾为先，同时分清标本虚实。

本病案方以菟丝子、补骨脂、熟地黄、淫羊藿补肾同时，以川芎、红花、当归之品活血化瘀，益母草利湿，标本兼治。

腰腿疼痛治疗以温阳补肾是为本

【基本资料】

李先生，时年68岁。 初诊时间：2015年8月11日。

【发病过程】

主诉： 自觉双下肢发凉怕冷一年余。

患者1年前开始出现双下肢发凉，天气变冷或接触冷水后明显加重，伴有轻度麻木、肿胀不适；常伴腰膝酸痛不适，夜尿频，滴沥。体查：双足背、胫后动脉搏动减弱，腘动脉搏动可，皮温降低，皮色可。

【首诊证候】

症见： 双足背、胫后动脉搏动减弱，腘动脉搏动可，皮温降低，皮色可。舌暗红，苔薄，脉沉涩。

【辨证论治】

辩证施治： 缘患者年近七旬，阳气不足，不能温阳肢体，故出现下肢发凉；先天之本亏虚，元阳虚损，出现腰膝酸痛，夜尿频等症状。治疗方面当以温阳补肾为主，配伍活血化瘀药物。

中医诊断：腰腿痛；痹症；肾阳虚。

治法：温阳补肾，活血化瘀。

处方： 丹参20g，川芎10g，益母草10g，淫羊藿15g，补骨脂15g，巴戟天10g，覆盆子10g，牛膝15g，续断15g，鸡血藤20g，甘草6g。6剂。

【随诊过程】

二诊：2015.08.25

症状及体征： 双下肢遇冷觉凉好转，肿胀较前好转。舌暗，脉略沉。

辩证施治： 患者症状稍解，当以继续温阳补肾巩固疗效；气为血之帅，在丹参、川芎、当归补血活血同时，配伍黄芪补气，加强温通活血之功。

治法：温阳补肾，活血化瘀。

处方： 丹参20g，川芎15g，熟地黄10g，淫羊藿15g， 补骨脂15g，当归10g，覆盆子15g，黄芪15g，续断15g，甘草6g。6剂。

三诊：2015.09.08

症状及体征： 双下肢凉感好转，无肿胀，但天气变化后，左脚2~4趾疼痛，大便不爽，但成形。舌淡红，苔薄，脉滑。

处方： 决明子30g，杜仲15g，桂枝10g，淫羊藿15g， 肉苁蓉15g，独活10g，覆盆子10g，黄芪15g，续断15g，甘草6g，牛膝10g，巴戟天10g。6剂。

【按语】

男子以肾为本，久劳久作或纵欲过度，则容易耗损肾阳，表现为肢体不温，腰膝酸软，夜尿频多等，巴戟天、淫羊藿之品大补肾阳，此为本；配合活血化瘀及益气药物，使得气血通畅，气血得以贯达肢体；桂枝温通助气化，川牛膝引药下行加强药效均为点睛之笔。

湿热痹症，清补兼施

【基本资料】

周女士，时年68岁。初诊时间：2015年9月1日。

【发病过程】

病史： 右膝关节疼痛2年 。

【首诊证候】

主诉： 右膝关节疼痛，下肢乏力。灼热感，活动不便，口苦，口干，饮水多。纳眠可。

症见：舌淡红，苔黄，脉缓细。

【辨证论治】

中医诊断：痹症（肾虚湿热痹阻）。

辩证施治： 此为风热湿邪侵袭，故关节灼热疼痛，口干苦，苔黄，乃湿热之象。

治法：益肾，清热利湿。

处方： 山茱萸15g，牡丹皮15g，泽泻10g，山药15g，枸杞子10g，菊花 10g，生地黄10g，地骨皮10g，猪苓15g，薏苡仁20g，甘草6g，乌药10g，桂枝10g。4剂。

【随诊过程】

复诊时间：2015.09.22

症状及体征： 14天前开始出现双下肢浮肿，足部为重。昨因坐长途飞机后双下肢浮肿明显加重，右小腿外侧疼痛，皮肤发红。 无胸闷及胸痛，无心悸。 舌淡红，苔黄，脉弦。

治法：清热利湿，活血通络。

处方： 桂枝10g，茯苓10g，泽泻10g，猪苓15g， 薏苡仁30g，黄芪15g，白术15g，川芎10g， 丹参20g，牛膝10g，生地黄15g。 7 剂。

三诊：2015.09.29

症状及体征： 双下肢浮肿消失，走路时偶有迟钝。 舌略干，脉弦。

治法：补肝肾，利湿通络。

处方： 天麻10g，何首乌10g，黄芪15g，桂枝10g， 牛膝10g，枸杞子10g，地龙10g，甘草6g， 当归10g，川芎10g，白芷15g，薏苡仁30g。 7剂。

【按语】

痹症分风、寒、湿三大类。此患者属肾虚湿热范畴。治疗以滋肾清热祛湿为主。二诊时候出现下肢肿胀，故加强祛湿之药。痹症日久，筋脉失养，故后期治疗以补养肝肾，佐以活血通络之品善后。

指关节遇冷痹痛，治疗以温阳散寒、祛湿通络

【基本资料】

潘女士，时年41岁。初诊时间：2015年8月25日。

【发病过程】

病史：指关节疼痛2年，遇寒后加重。

体格检查及实验室检查：2015.07.25 风湿三项 （ASO、RF、CRP）、尿素、肌酐未见异常。

【首诊证候】

主诉：双手指关节疼痛2年。恶寒，恶风，胃纳一般，月经正常。

症见： 舌淡，苔白，脉弦紧。

【辨证论治】

中医诊断：痹证（风寒湿痹）。

辩证施治：此患者阳虚症状明显，关节疼痛遇寒加重。恶风表明阳虚不固，风寒束表。故治疗以温阳散寒，除湿通络为主。患者久病，固兼以养筋柔肝。

治法：温阳散寒，除湿通络。

处方：土地骨20g，桂枝10g，玉竹20g，豨莶草10g，白芍20g，甘草9g，乌药10g，牛膝15g，黄芪15g，防风10g，白术10g，地龙10g。7剂。

【随诊过程】

二诊：2015.09.01

症状及体征： 服药后关节疼痛减轻，腰酸不适。末次月经2015年8月4日，舌苔暗淡，苔白，脉紧。

证型：风寒湿痹。

治法：温阳散寒，益肾填髓。

处方： 土地骨15g，桂枝10g，乌药10g， 黄精10g，熟地黄10g，杜仲10g， 豨莶草10g，党参10g，白术10g，黄芪15g，防风10g。4剂。

三诊：2015.09.08

症状及体征： 疼痛明显好转，腰部沉重不适，身体困重感。舌淡胖，苔白腻，脉沉。

辅助检查： 2015.08.28 类风湿二项、体液免疫五项、自身抗体二项：未见异常。

证型：风寒湿痹。

治法：祛风散寒，除湿通络。

处方： 土地骨20g，桂枝10g，乌药15g，黄芪20g，薏苡仁30g，白术15g，党参10g，泽泻15g，苍术10g，黄柏10g，威灵仙10g，甘草6g，猪苓30g。7剂。

【按语】

患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，不慎感受风寒湿邪，闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节处发生疼痛。

痹症的治疗，治寒应结合温阳补火，即所谓“阳气病则阴凝散”，治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。久痹正虚者，应补肝肾，益气血。“肾主骨生髓”，二诊时候患者出现腰酸不适等症，予益肾药物，起到温补肾阳，助寒邪外出之功效。三诊时寒邪已出，湿邪为主，故加强祛湿功效以收尾。

（本案编写：罗永佳 周毅平 ）

【来源：广州医科大学附属中医医院脉管炎科】