从“毒”“瘀”论治慢性乙肝

慢性乙型病毒性肝炎发病主要责之“毒”与“瘀”。外感疫毒是其发病主因,毒邪隐匿入体,伏于血分,胶着难祛。病久不解,气血运行受阻,毒邪致瘀,血液停滞,脉络瘀阻。“毒”损肝体,“瘀”阻肝用,肝失疏泄,气血不畅。且“毒”“瘀”相互影响,毒邪蕴结加重瘀血,瘀血阻滞又助毒邪留滞,后随病情进展出现正气亏虚、瘀滞脉络,遂发为此病。

第五批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、新疆维吾尔自治区中医医院主任医师曾斌芳对于慢性乙型病毒性肝炎的治疗提出以清热解毒、疏肝解郁、活血化瘀为主。疫毒内伏是发病根源,需用清热解毒之法,直折其毒;肝主疏泄,病毒侵扰易致肝气郁结,以疏肝解郁之法恢复肝脏疏泄功能,调畅气机;而瘀血阻滞贯穿病程,以活血化瘀之法,使瘀毒得散,肝脏得以疏泄。三法配合,标本兼治,毒解则瘀滞易化,瘀去则毒无所附。

黄某,男,41岁,首诊2024年9月14日。主诉:四肢乏力,食欲不振1年余。既往有慢性乙型病毒性肝炎、轻度代谢性脂肪肝病史。刻下症见:面色晦暗,乏力,头晕,活动后加重,时有恶心干呕,纳差,睡眠尚可,大便偏稀溏,一日三行或四行,小便如常。舌质紫黯,有瘀斑,舌体胖大或有齿痕,苔白稍腻,脉沉弦涩。

西医诊断:慢性乙型病毒性肝炎。

中医诊断:肝瘟(湿热瘀阻证)。

治法:清热解毒,活血化瘀。

方用自拟清毒调肝方加减:黄芪30g,当归9g,柴胡14g,茵陈15g,猪苓12g,醋五味子6g,板蓝根6g。14剂,水煎服,早晚温服。

9月28日二诊:患者服上方后四肢困重乏力减轻,食欲增加,恶心次数减少,无头晕,口干口苦,烦躁,大便仍偏溏,纳寐尚可。舌质暗有瘀斑,边有齿痕,苔白稍厚,脉弦涩。上方加葛根30g、枳椇子15g。14剂,水煎服,早晚温服。

10月12日三诊:患者服上方后乏力明显减轻,无恶心,无头晕,二便正常,纳可,心烦失眠,入睡困难易醒。舌暗,苔白稍厚,脉弦。初诊方加麦冬9g、鳖甲20g。

10月26日四诊:诸症明显减轻,继服三诊方。14剂,水煎服,早晚温服。

后陆续随访2月,病情稳定。

按 患者青年男性,外感疫毒,久病入络,毒邪侵袭人体,留滞于肝,阻滞气血运行,导致血液瘀滞,毒与瘀相互搏结,形成瘀毒。面色晦暗、舌质黯、有瘀斑,便是瘀毒内阻,气血不能上荣于面、于舌的表现。正如《灵枢·百病始生》中提到“凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣”。《素问·八正神明论》记载:“血气者,人之神,不可不谨养。”气血是维持人体生命活动的基本物质,瘀毒阻滞,气血运行不畅,气血生化乏源,不能濡养周身,故见乏力、头晕,且活动后加重。活动时气血需求增加,但瘀毒阻滞使得气血更难达于周身以濡养,故症状加重。《金匮要略·黄疸病脉证并治》提到“黄家所得,从湿得之”。瘀毒蕴结于中焦,脾胃运化功能失常,脾失健运,湿浊内生,胃气上逆,故时有恶心干呕、纳差。同时,脾主运化水谷和水湿,瘀毒阻碍脾的运化功能,不能正常运化水湿和水谷精微,导致大便偏稀溏,一日三行或四行。舌体胖大或有齿痕、苔白稍腻,提示脾虚湿盛,这与瘀毒阻滞,影响脾胃功能,导致水湿内停有关。脉沉弦涩,沉脉主里证,弦脉主肝病、主气滞血瘀,涩脉主瘀血,综合体现了病位在里,肝脏受病,瘀毒阻滞,气血不畅的病理状态。整体来看,瘀毒贯穿于疾病的始终,导致了一系列的临床症状,治疗当以清热解毒、活血化瘀等为主要原则,以改善患者的病情。

首诊方中用黄芪,以补气升阳、既扶正以抗邪,又助血行,改善肝脏气血瘀滞;当归养血活血,调达肝气,补血以养肝体,活血助行气血,与黄芪相伍,增强活血化瘀之力;板蓝根苦寒,归心、胃经,清热解毒之力颇强,能直折肝内疫毒,从根源上抑制病毒复制,阻断病情发展;茵陈苦、辛,微寒,归脾、胃、肝、胆经,是清热利湿退黄的要药。慢性乙型病毒性肝炎常伴肝胆湿热之象,茵陈可清利肝胆湿热,使湿热之邪从小便而去,消退黄疸症状,同时减轻肝脏负担;柴胡疏肝解郁,升举阳气,畅达肝气,引药入肝胆经;猪苓利水渗湿,助茵陈祛湿,且能调节免疫;醋五味子敛阴生津,滋养肝体,又能调和药性,防止寒凉药物伤及正气。诸药合用,扶正祛邪,使热毒清、瘀血化、湿邪祛、肝功复。二诊患者四肢困重减轻,恶心次数减少,食欲较前增加,仍有大便溏,口干口苦,故加入葛根生津止渴,鼓舞脾胃清阳之气上升以升阳止泻,兼可滋生津液。其气与原方中黄芪补气扶正相配,增强机体正气,又能缓解肝病伴随的津液不足、口渴等症状。同时,其生津作用有助于改善茵陈、板蓝根等清热药物的燥热之弊,使全方清热而不伤津;加入枳椇子亦能生津止渴,加以除烦安神,可使津液得生,虚热得清,烦渴自除。三诊患者诸症减轻,但心烦失眠未改善,遂加入麦冬清心中之热、鳖甲退肝肾之虚热,二者相配,可增强改善阴虚内热、虚火上炎之症,使患者心烦失眠之症得到明显改善。四诊患者诸症好转,效方继服。

曾斌芳诊治慢性乙型病毒性肝炎,以“毒瘀互结”为核心病机,强调外感疫毒内伏血分、胶着致瘀为发病之本。其治疗思想立足标本兼治,以“清热解毒”直折伏毒根源,“疏肝解郁”畅达气机恢复肝用,“活血化瘀”贯穿始终以消散瘀滞、断毒邪依附。三法协同,重在化解毒瘀胶着之势,辅以扶正固本,使邪去正安,肝体得养,肝用得复,临床施治灵活,随证调方,体现了清解、疏利、化瘀、扶正相结合的诊疗特色。(丁瑶 新疆医科大学中医学院 王雯 新疆维吾尔自治区人民医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)